Resultados del tratamiento

El tratamiento ha mejorado, pero las complicaciones asociadas al mismo siguen siendo habituales.

Alcanzar y mantener la remisión – ¿Qué muestran los datos de los ensayos clínicos y los datos del mundo real?


Ensayo clínico RAVE: la tasa de remisión es variable y los pacientes no suelen mantenerse en remisión completa1,2*
En pacientes con GPA (Granulomatosis con poliangeítis anteriormente denominada granulomatosis de Wegener) o PAM (poliangeítis microscópica) que compromete a órganos o mortal, la respuesta al tratamiento de referencia es dispar y no siempre alcanzan o se mantienen en remisión completa (BVAS/WG = 0 y suspensión de la toma de glucocorticoides):1,2*†

 
 
 

Un control temprano de la vasculitis es un buen predictor de la supervivencia y de las lesiones renales del paciente a largo plazo3‡
Alcanzar la remisión completa en los 3 primeros meses de terapia de inducción y mantenerla hasta 6 meses está asociado a una mayor supervivencia acumulada a largo plazo durante una mediana de seguimiento de 5,7 años (N = 354). En este estudio la remisión se definió como un BVAS de 0, pero los pacientes todavía podían seguir tomando glucocorticoides.3

Modelo de riesgo proporcional de Cox para un criterio de valoración compuesto de mortalidad o IRCT (insuficiencia renal crónica terminal)3

Diagrama adaptado de Gopaluni S., et al., Arthritis Rheumatol., 2019.

Los datos del mundo real: muchos pacientes no alcanzan o mantienen la remisión completa
La respuesta de los pacientes a la terapia de inducción a la remisión es dispar. Después de 12 meses de terapia (N = 929), <60 % de los pacientes de GPA (Granulomatosis con poliangeítis anteriormente denominada granulomatosis de Wegener) y PAM (poliangeítis microscópica) alcanzan una remisión completa y >50 % de los pacientes continúan tomando glucocorticoides.4 Sigue existiendo una necesidad insatisfecha: hace falta que más pacientes alcancen y mantengan la remisión sin una administración prolongada de glucocorticoides.

 

La respuesta a la terapia de inducción es dispar y muchos pacientes no alcanzan una respuesta completa incluso después de 12 meses4

> 50% de los pacientes siguen tomando glucocorticoides 12 meses después de iniciar la terapia de inducción                

 


Una pequeña recidiva es un gran problema5**


Los pacientes con VAA experimentan leves recidivas al recibir la terapia de inducción a la remisión. Como resultado, muchos pacientes siguen recibiendo glucocorticoides a largo plazo.5

Dosis media acumulativa de prednisona frente a pacientes que alcanzan y mantienen la remisión hasta 18 meses

  • 6,7 g frente a 3,8 g, p<0.01

Datos característicos

  • Alcanzan la remisión antes de la recidiva: 91 %
  • Tiempo medio hasta 1ª recidiva: 7,5 meses
  • Reciben prednisona en la 1ª recidiva: 36 %
  • Mediana de la dosis de prednisona en el momento de la recidiva: 5,0 mg/día
  • Manifestación más común: ORL (25 %)
  • Afectación renal: 9 %

Aumento de la prednisona lleva a la remisión: 80 % de los pacientes (n = 35) Mediana de la dosis de prednisona para tratar 1ª recidiva leve: 17,5 mg/día

Segunda recidiva leve n = 17
Recidiva grave: n = 14

  • Tiempo medio hasta 2ª recidiva: 9,4 meses tras la 1ª recidiva
  • Reciben prednisona en la 2ª recidiva: 52 %
  • Mediana de la dosis de prednisona: 7,5 mg/día
  • Dosis de prednisona para tratar 1ª recidiva: NS
  • Características iniciales o afectación de órganos en la 1º recidiva: NS

Media de 12,5 meses tras 1ª recidiva leve
Se mantuvieron en remisión:
n = 13 ≥ 20 mg/día frente a <20 mg/día de prednisona: NS

 
 
 
 
 

Tras la leve recidiva inicial se aumentó la dosis de glucocorticoides, 31 de 44 pacientes no pudieron alcanzar o mantener la remisión, un 55 % de ellos experimentaron una segunda recidiva leve, tratada generalmente con un aumento de la dosis de glucocorticoides.5

La recidiva leve es un problema clínico poco reconocido, que lleva a una exposición prolongada a altas dosis de glucocorticoides en los pacientes.

Ensayo clínico MAINRITSAN: sigue habiendo recidivas en la fase de mantenimiento con pacientes que aún reciben glucocorticoides6–9††

Al recibir terapia de mantenimiento, muchos pacientes de GPA y PAM experimentan recidivas leves y graves tras 28 meses de terapia (N = 115):6

• Un 29 % de los pacientes tratados con azatioprina experimentan una recidiva grave y un 16 % experimentan una recidiva leve

• Un 5 % de los pacientes tratados con rituximab experimentan una recidiva grave y un 11 % experimentan una recidiva leve

El seguimiento a largo plazo tras 60 meses demuestra que las recidivas siguen siendo frecuentes. De los pacientes libres de recidivas hasta esa fecha, un 19 % de los pacientes con azatioprina y un 23 % de los pacientes con rituximab experimentan una recidiva grave.8 Los pacientes siguieron tomando glucocorticoides, recibiendo ambos grupos de tratamiento una dosis media de 3,3 mg/día en el mes 60.9

Administración de glucocorticoides en el mes 28 (N = 115)7

Bibliografía y notas a pie de página

 

 


Lesiones en los órganos por la VAA


Los pacientes de GPA y MPA acumulan lesiones en los órganos debidas a la acción conjunta de la actividad de la vasculitis y los EA derivados de los glucocorticoides1–3

La toma repetida y prolongada de altas dosis de glucocorticoides se asocia a un mayor riesgo de aparición o empeoramiento de diabetes mellitus, hipertensión, osteoporosis, osteonecrosis, tumores malignos, cataratas y otros efectos secundarios debilitantes.1,2*†En un estudio que hizo un seguimiento de pacientes recién diagnosticados de GPA y MPA durante un periodo de hasta 7 años, la frecuencia de las lesiones, incluidas aquellas potencialmente asociadas al tratamiento, aumentó con el paso del tiempo (p<0,01). Los pacientes experimentan inicialmente un aumento de las lesiones tras el diagnóstico, desarrollando un 81,5 % de los pacientes ≥1 lesión en el IDV a los 6 meses, frente a un 24,4 % de los pacientes en la presentación inicial, siendo las lesiones más frecuentes las renales (proteinuria y TFG <50 mL/minuto) y cardiovasculares (hipertensión). Las lesiones graves con un IDV ≥5 aumentan con el tiempo, en un seguimiento a largo plazo un 33,7 % de los pacientes tenían lesiones graves. La hipertensión fue la afección que se comunicaba con más frecuencia en el seguimiento prolongado, lo que indica una acumulación de lesiones cardiovasculares con el tiempo. En la presentación inicial un 4,8 % de los pacientes tenían hipertensión, a los 6 meses esta cifra creció hasta el 17,0%, y en el seguimiento a largo plazo se vio que un 41,5% de los pacientes tenían hipertensión (p<0,01).2†

De forma independiente, unos niveles elevados de lesiones a largo plazo por vasculitis se asociaron a un aumento del uso acumulado de glucocorticoides (p = 0,016).3†

Esta elevada morbilidad lleva aparejado un aumento significativo del riesgo de muerte a largo plazo, con un cociente de riesgo de 2,41 (95 % IC: 1,74–3,34) en pacientes de GPA comparados con grupos de control con igual edad y sexo.2–4

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Bibliografía y notas a pie de página

A una media de 7 años tras el diagnóstico en pacientes con GPA o MPA…2†


EA asociados al tratamiento


Los EA asociados al tratamiento son habituales durante las fases iniciales de la terapia de inducción a la remisión. En ese periodo los pacientes suelen recibir altas dosis de glucocorticoides en combinación con ciclofosfamida o rituximab. Los EA alcanzan su punto máximo durante los 3 primeros meses de terapia, y durante 12 meses aumenta la proporción de pacientes con ≥1 reacciones de toxicidad/EA. La mayoría de los pacientes siguen tomando glucocorticoides 12 meses después de iniciar la inducción de la remisión.1*


Los EA asociados al tratamiento son la causa más frecuente de mortalidad aguda.2,3 En el primer año tras un diagnóstico de GPA o MPA, fallecieron 56 de 524 pacientes y un 59 % de dichas muertes se debió a EA asociados al tratamiento.2*


Una revisión bibliográfica sistemática de EA asociados a los glucocorticoides en estudios clínicos de la VAA publicados entre el 1 de enero de 2007 y el 30 de enero de 2018 indicó que la mortalidad (33 %) era el EA más grave asociado a los glucocorticoides, y se observaba con mayor frecuencia al comienzo del tratamiento de inducción. Otros EA graves asociados a los glucocorticoides que los pacientes experimentaban habitualmente incluyen infecciones (20 %), trastornos musculoesqueléticos (17 %) y trastornos renales (15 %).3†

Bibliografía y notas a pie de página

 

 


Nuevas terapias y estrategias innovadoras1,2


“Los continuos avances en la comprensión de los mecanismos de las enfermedades asociadas a ANCA y el desarrollo de tratamientos más eficaces, menos tóxicos y más dirigidos, conducirán sin duda a resultados aún mejores en el futuro.”3

– Jennette JC, Nachman PH. Clin J Am Soc Nephrol 2017


“Los tratamientos biológicos que se dirigen a componentes celulares y moleculares específicos de la respuesta autoinmune y a los mediadores del daño inflamatorio pueden ser más eficaces y menos tóxicos.”3

– Jennette JC, Nachman PH. Clin J Am Soc Nephrol 2017

Bibliografía y notas a pie de página