Traitements actuels

Un cadre pour le traitement et la gestion des patients atteints de VAA dans la pratique1.

Parcours thérapeutique


La VAA est une maladie chronique avec des périodes de rechute, qui nécessite
la mise en place d’un traitement immunosuppresseur à long terme2-10

  • Maladie atteignant les organes
    ou potentiellement mortelle

  • Rémission
  • Rechute
  • Forme réfractaire

Bibliographie et notes de bas de page

 

Équilibre du traitement


Dans le traitement, il faut viser un équilibre entre la maîtrise de la vascularite et la réduction au maximum des lésions liées au traitement1–4

Au moment du diagnostic d’une VAA ou de la rechute, l’objectif principal du traitement consiste à contrôler l’activité de la vascularite et à réduire au maximum les effets indésirables aigus du traitement1,2.

Plus tard, une fois que la rémission est atteinte, une plus grande importance est accordée à l’expérience du patient et à empêcher des lésions organiques cumulées, souvent liées à l’administration de faibles doses de glucocorticoïdes sur une longue durée1–4.

L’EULAR et l’ERA-EDTA recommandent différents traitements combinés en fonction du degré de gravité de la VAA : menaçant des organes ou le pronostic vital ou ne menaçant pas les organes1.

Les données de vie réelle confirment que la thérapie d’induction initiale en vue d’obtenir la rémission varie en fonction de la gravité de la maladie. À noter que les glucocorticoïdes sont fréquemment administrés quelle que soit la gravité5*† :

Médicaments administrés pour les VAA mettant en danger le pronostic vital ou des organes :

• Sévère : cyclophosphamide 72,4 %, rituximab 28,4 % et glucocorticoïdes 86,8 %

• Modéré : cyclophosphamide 49,4 %, rituximab 29,6 % et glucocorticoïdes 80,4 %

Médicaments administrés pour les VAA ne menaçant pas les organes :

• Léger : cyclophosphamide 23,2 %, rituximab 26,1 %, glucocorticoïdes 69,6 %, méthotrexate 13,8 %, mycophénolate mofétil 8 % et azathioprine 8 %

Les médecins qui gèrent les VAA doivent déterminer leur approche thérapeutique en fonction de l’évaluation de la gravité de la maladie, et trouver un équilibre entre obtenir rapidement une rémission et éviter les effets indésirables du traitement1–5. Les patients en rechute constituent un défi particulier car ils présentent à la fois une vascularite aiguë et des lésions organiques chroniques causées par la vascularite et par le traitement aux glucocorticoïdes à long terme – les décisions thérapeutiques peuvent donc s’avérer très difficiles1,2.

La prise en charge des patients dépend de leur type de VAA sous-jacent (PAM (polyangéite microscopique) ou GPA (Granulomatose avec polyangéite ancienement maladie de Wegener)), de la gravité et du degré de l’atteinte rénale. En effet, les différents défis cliniques induits par la maladie requièrent l’intervention de différents médecins : rhumatologues, néphrologues et autres spécialistes6.

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Étude de cas clinique inter-services6‡

Étude rétrospective de patients atteints d’une VAA se présentant au service de rhumatologie (n = 15) ou de néphrologie (n = 30) du même hôpital, de juin 2002 à juillet 2011. La cohorte de patients en néphrologie était plus âgée et présentait des valeurs plus élevées pour le score d’activité BVAS moyen et le titre des ANCA médian.

La cohorte rhumatologique présentait plus fréquemment des symptômes pulmonaires, neurologiques, ORL et oculaires.

Les traitements d’induction variaient selon les cohortes, les plus fréquents étant les suivants :
– Patients en rhumatologie : corticostéroïdes oraux (73 %) et méthotrexate (60 %)
– Patients en néphrologie : corticostéroïdes intraveineux et oraux (93 %) et cyclophosphamide (90 %)

Le méthotrexate est contre-indiqué chez les patients souffrant d’une insuffisance rénale accentuée, ce qui s’est reflété dans le choix du traitement d’induction administré aux deux groupes d’étude6,7.

• 53 % des patients en rhumatologie qui avaient suivi une thérapie d’induction ont rechuté (contre 30 % des patients en néphrologie)

• Les patients en néphrologie présentaient un taux de complications plus élevé, y compris dans le domaine des infections, de la malignité et de la mortalité

• Les VAA sont un groupe de maladies hétérogène qui est géré différemment par les deux disciplines. La communication et la coopération interdisciplinaires sont essentielles pour une prise en charge réussie

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Bibliographie et notes de bas de page

 

Les données de traitement de vie réelle démontrent que les effets indesirables (EI) restent un problème tant pour les patients nouvellement diagnostiqués que ceux en rechute1*


Au cours des 12 premiers mois du traitement des patients atteints de GPA ou de PAM, les effets indesirables (EI) sont fréquents. À cette phase du traitement, la dose de glucocorticoïdes est généralement la plus élevée, car les directives de traitement actuelles recommandent l’administration de GC pour l’induction de la rémission1,2.

Nouveaux patients (n = 929)1

Graph showing frequency of Adverse events in new patients month by month. Graph showing frequency of Adverse events in new patients month by month. Graph showing frequency of Adverse events in new patients month by month. Graph showing frequency of Adverse events in new patients month by month.
 
 
 
 

Patients en rechute (n = 268)1

Graph showing frequency of Adverse events in relapsing patients month by month. Graph showing frequency of Adverse events in relapsing patients month by month. Graph showing frequency of Adverse events in relapsing patients month by month. Graph showing frequency of Adverse events in relapsing patients month by month.