Résultats du traitement

Si le traitement s’est amélioré, les complications liées au traitement restent fréquentes.

Atteindre et maintenir la rémission - que montrent les essais cliniques et les données de vie réelle ?


Essai clinique RAVE : le taux de rémission varie et les patients ne restent souvent pas en rémission complète1,2*
Chez les patients atteints d’une GPA (Granulomatose avec polyangéite ancienement maladie de Wegener) ou d’une PAM (polyangéite microscopique) mettant en danger un organe ou le pronostic vital, la réponse au traitement selon les lignes directrices est variable. De plus, ceux-ci n’atteignent pas toujours une rémission complète ou ne parviennent pas à la maintenir (BVAS/WG = 0 et arrêt de la prise de glucocorticoïdes)1,2*† :

 
 
 

La maîtrise précoce de la vascularite est un bon prédicteur pour la survie à long terme du patient ainsi que l’envergure de l’atteinte rénale3‡.
L’obtention d’une rémission précoce dans les trois premiers mois du traitement d’induction et son maintien à six mois sont associés à un taux cumulé de survie à long terme plus élevé pendant une période de suivi médiane de 5,7 ans (N = 354). Dans cette étude, la rémission a été définie comme un score BVAS de 0, mais les patients pouvaient continuer à prendre des glucocorticoïdes3.

Modèle à risque proportionnel de Cox pour le critère d’évaluation composite de mortalité ou d’IRCT3

Schéma adapté à partir de Gopaluni S., et al., Arthritis Rheumatol., 2019.

Les données de vie réelle : de nombreux patients n’atteignent pas la rémission complète ou ne parviennent pas à la maintenir
La réponse au traitement d’induction varie d’un patient à l’autre. Après 12 mois de traitement (N = 929), moins de 59 % des patients atteints de GPA (Granulomatose avec polyangéite ancienement maladie de Wegener) ou de PAM (polyangéite microscopique) atteignent une rémission complète, et plus de 50 % des patients continuent à prendre des glucocorticoïdes4. Il y a donc un besoin non satisfait qui persiste : plus de patients devraient être en mesure d’atteindre et de maintenir une rémission sans prise prolongée de glucocorticoïdes.

 

La réponse à la thérapie d’induction est variable et de nombreux patients n’obtiennent pas de réponse complète même à 12 mois4

> 50 % des patients continuent à prendre des glucocorticoïdes 12 mois après le début de la thérapie d’induction

 


Rechute mineure – un problème majeur5**


Pendant leur traitement d’induction de la rémission, les patients atteints d’une VAA connaissent des rechutes mineures si bien que nombre d’entre eux continuent à recevoir des glucocorticoïdes sur le long terme5

Dose moyenne cumulée de prednisone par rapport aux patients en rémission et maintenus en rémission à 18 mois

  • 6,7 g contre 3,8 g, p < 0,01

Caractéristiques

  • Rémission atteinte avant rechute : 91 %
  • Durée moyenne avant la 1re rechute : 7,5 mois
  • Prednisone prescrite lors de la 1re rechute : 36 %
  • Dose médiane de prednisone au moment de la rechute : 5,0 mg/jour
  • Manifestation la plus courante : ORL (25 %)
  • Atteinte rénale : 9 %

Rémission obtenue par augmentation de prednisone : 80 % des patients (n = 35) Dose médiane de prednisone pour traiter la 1re rechute, non sévère : 17,5 mg/jour

Deuxième rechute mineure : n = 17
Deuxième rechute majeure : n = 14

  • Durée moyenne avant la 2e rechute : 9,4 mois après la 1re rechute
  • Prednisone prescrite lors de la 2e rechute : 52 %
  • Dose médiane de prednisone : 7,5 mg/jour
  • Dose de prednisone pour traiter la 1re rechute : NS
  • Caractéristiques à la ligne de base ou atteinte d’organe lors de la 1re rechute : NS

Durée moyenne de 12,5 mois après la 1re rechute mineure
Maintenus en rémission : n = 13
≥ 20/mg/jour contre < 20 mg/jour de prednisone : NS

 
 
 
 
 

Après la première rechute mineure, la dose de glucocorticoïdes a été augmentée. 31 sur 44 patients n’ont pas pu obtenir ou maintenir une rémission ; 55 % d’entre eux ont connu une deuxième rechute mineure, généralement traitée par une augmentation de la dose de glucocorticoïdes5.

Les rechutes mineures sont un problème clinique sous-estimé qui entraîne une exposition prolongée à de fortes doses de glucocorticoïdes chez les patients.

Essai clinique MAINRITSAN : les rechutes continuent à survenir pendant la phase de maintien du traitement des patients aux glucocorticoïdes6–9††

De nombreux patients atteints de GPA et de PAM subissent des rechutes majeures et mineures jusqu’au mois 28 de leur thérapie de maintien (N = 115)6 :

• 29 % des patients traités à l’azathioprine connaissent une rechute majeure et 16 % une rechute mineure.

• 5 % des patients traités au rituximab connaissent une rechute majeure et 11 % une rechute mineure.

Le suivi sur le long terme démontre que des rechutes sont toujours possibles, même au mois 60. Parmi les patients jusqu’alors en rémission, 19 % de ceux traités à l’azathioprine et 23 % au rituximab ont subi une rechute majeure8. Dans les deux groupes de traitement, les patients continuaient à prendre, au mois 60, des glucocorticoïdes à une dose moyenne de 3,3 mg/jour9.

Prise de glucocorticoïdes au mois 28 (N = 115)7

Bibliographie et notes de bas de page

 

 


VAA et atteinte des organes


Les patients atteints de GPA ou de PAM présentent un nombre croissant de lésions aux organes en raison de l’évolution de leur vascularite et des événements indésirables liés aux glucocorticoïdes1–3

La prise de glucocorticoïdes à haute dose, de manière répétée et sur le long terme, est associée à un risque accru d’apparition ou d’aggravation d’affections telles que le diabète, l’hypertension, l’ostéoporose, l’ostéonécrose avasculaire, le cancer, la cataracte et d’autres effets secondaires invalidants1,2*†. Une étude a suivi des patients ayant reçu un premier diagnostic de GPA et de PAM sur une période maximale de 7 ans : elle a montré que la fréquence des lésions, notamment des lésions potentiellement liées au traitement, augmente au fil du temps (p < 0,01). Après le diagnostic, les patients subissent des lésions qui se multiplient rapidement, précisément 81,5 % des patients présentent ≥1 item dans le score de séquelles VDI à 6 mois, par rapport à 24,4 % des patients à la ligne de base, les lésions rénales (protéinurie et DFG < 50 mL/minute) et cardiovasculaires (hypertension) étant les plus fréquentes. Les lésions sévères avec un score VDI ≥ 5 augmentent avec le temps. Selon une étude de suivi à long terme, 33,7 % des patients souffrent de séquelles graves. L’hypertension était l’item le plus souvent cité dans le suivi à long terme, ce qui démontre bien une accumulation des séquelles cardiovasculaires au fil du temps. À la ligne de base, 4,8 % des patients souffrait d’hypertension ; le pourcentage s’est élevé à 17,0 % lors des 6 mois suivants, jusqu’à atteindre 41,5 % au cours du suivi à long terme (p < 0,01)2†.

Par ailleurs, les taux élevés de lésions dues à la vascularite à long terme étaient associés à une prise cumulée de glucocorticoïde plus élevée (p = 0,016)3†.

Cette morbidité grave se traduit par un risque de mortalité considérablement accru et un rapport des risques de 2,41 (95 % IC : 1,74-3,34) chez les patients atteints de GPA par comparaison avec un groupe témoin répondant aux mêmes critères d’âge et de sexe2-4†‡.

Lire plus
Bibliographie et notes de bas de page

Après une période moyenne de 7 ans suivant le diagnostic pour les patients atteints de GPA ou de PAM…2†


Effets indésirables liés au traitement


Les effets indésirables (EI) liés au traitement sont fréquents pendant les premières phases de la thérapie d’induction. Pendant cette période, les patients reçoivent généralement des glucocorticoïdes hautement dosés combinés à du cyclophosphamide ou du rituximab. Les EI surviennent le plus durant les 3 premiers mois de la thérapie, et la proportion de patients avec ≥ 1 réaction de toxicité/EI s’accroît sur 12 mois. La plupart des patients continue à prendre des glucocorticoïdes 12 mois après le début de la thérapie d’induction1*.


Les EI liés au traitement sont la première cause de mortalité aiguë2,3. L’année suivant un diagnostic de GPA ou de PAM, 56 patients sur 524 ont décédé. 59 % des décès étaient dus aux EI liés au traitement2†.


Une analyse systématique des données relatives aux événements indésirables liés aux glucocorticoïdes disponibles dans des études cliniques sur la VAA publiées entre le 1er janvier 2007 et le 30 janvier 2018 a identifié la mortalité (33 %) comme étant l’EI grave lié aux glucocorticoïdes le plus fréquent observé pendant le début du traitement d’induction. D’autres EI graves liés aux glucocorticoïdes sont les infections (20 %), les troubles musculo-squelettiques (17 %) et rénaux (15 %)3†.

Bibliographie et notes de bas de page

 

 


Nouveaux traitements et stratégies innovantes1,2


« Les progrès constants dans notre compréhension des mécanismes des pathologies associées aux ANCA et la mise au point de traitements plus efficaces, moins toxiques et plus ciblés, permettront certainement d’obtenir des résultats encore meilleurs à l’avenir3. »

– Jennette JC, Nachman PH. Clin J Am Soc Nephrol 2017


« Les biothérapies qui ciblent des composants cellulaires et moléculaires spécifiques impliqués dans la réponse auto-immune et les médiateurs des lésions inflammatoires peuvent s’avérer plus efficaces et moins toxiques3. »

– Jennette JC, Nachman PH. Clin J Am Soc Nephrol 2017

Bibliographie et notes de bas de page